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  Modelo:    Ano:    Portas:
 
 
Placa:  
Seguro novo?

:       Vencto.

  Bônus: Classe :  
Relação do principal motorista com o segurado: :    
Está sendo o principal motorista :  
Condutores


1o sexo:   -    Data de nascimento:    Relação c/ segurado:
2o sexo:   -    Data de nascimento:    Relação c/ segurado:
3o sexo:   -    Data de nascimento:    Relação c/ segurado:
Estado civil:      
Possui filhos até 17 anos?   
Reside com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?   
Sexo desta(s) pessoa(s):
Quer estender cobertura para não residentes na faixa etária entre 18 e 24 anos?   
Sexo desta(s) pessoa(s):
Utilização do veículo


Utiliza 2 ou mais dias da semana para visitas de clientes?   
Possui garagem:


Na residência?
 //
No trabalho?   
Na faculdade/colégio/pós? não utilizo
   
Distância da residência ao trabalho km, uso mensal do veículo km
O documento está no nome de quem?
Quantos veículos há na residência do segurado?
O veículo está financiado ?

Profissão:

Informações Adicionais :

 
ICRIATIVA Life Vitória - 2012